“I MEDICI MI CONFERMARONO CHE AVEVANO SCONGELATO UNA PIPETTA DI VETRO CON SOPRA IL NOSTRO NOME. DISSERO: QUALCUNO HA SBAGLIATO A SCRIVERLO” – PARLA IL 49ENNE CHE HA SCOPERTO CHE LA FIGLIA, NATA CON LA FECONDAZIONE ARTIFICIALE ESEGUITA ALL’OSPEDALE “SAN PAOLO”, NON ERA BIOLOGICAMENTE LA SUA BAMBINA: “MIA MOGLIE CHIESE ALLA GINECOLOGA CHE CI SEGUIVA SE L'EMBRIONE FOSSE DAVVERO IL NOSTRO. LA DOTTORESSA LE RISPOSE CON SUFFICIENZA: NON SI PREOCCUPI, LO TRASFERIRÒ IO” – LE ISPEZIONI AL CENTRO DI PROCREAZIONE ASSISTITA HANNO RIVELATO GRAVI CARENZE NELLA GESTIONE DI EMBRIONI E CARTELLE CLINICHE: ERRORI NEI NOMI, FIRME E CODICI ASSENTI, GRUPPI SANGUIGNI ANNOTATI A MANO E REGISTRI DEL MATERIALE CONGELATO NON AGGIORNATI. PER QUESTO, IL CENTRO È STATO CHIUSO – GLI INQUIRENTI HANNO INDIVIDUATO 25 COPPIE POTENZIALMENTE COMPATIBILI CON QUELLO DELLA NEONATA…
1 – NAPOLI, PRIMA COPPIA ALLO SCOPERTO “DITECI SE L’EMBRIONE ERA NOSTRO”
Estratto dell’articolo di Antonio Di Costanzo per “la Repubblica”
«A mia moglie quasi veniva un colpo quando ha saputo la notizia dell'embrione scambiato. Nello stesso periodo in cui hanno eseguito quell'impianto, all'ospedale San Paolo di Napoli c'erano anche i nostri. Vogliamo chiarire se siamo i genitori biologici di quella bambina e sapere che fine hanno fatto le nostre blastocisti».
Un imprenditore di 49 anni, residente a Nord di Napoli, si è rivolto all'avvocato Francesco Petruzzi, legale della coppia a cui è stato impiantato un embrione sbagliato da cui è nata una bambina biologicamente di altre persone. Il 49enne e la moglie 35enne sono i primi a farsi avanti con il legale tra 25 potenziali genitori compatibili per gruppo sanguigno con la bimba.
«Mia moglie ripete che potrebbe essere figlia nostra — racconta l'uomo — Per quanto mi riguarda mai toglierei la bambina alla donna che l'ha tenuta in grembo e partorita. Ma vogliamo chiarezza. Eravamo in attesa della procreazione assistita, quando al San Paolo hanno bloccato tutto, tanto che ci siamo rivolti a una clinica privata per l'impianto. L'ospedale avrebbe dovuto mandare le nostre blastocisti, ma non l'ha fatto». La Procura ha aperto un fascicolo con l'ipotesi di lesioni colpose. […]
Sulla necessità di risalire alla coppia dell'embrione impiantato per errore, l'Asl non si esprime. Il neo direttore Gaetano Giubitosa ribadisce che «fu la direzione generale a segnalare tempestivamente l'evento avverso alle autorità competenti» e che dopo la sospensione delle attività «l'azienda ha provveduto alla riqualificazione degli ambienti, all'ammodernamento tecnologico e impiantistico, alla revisione delle procedure e all'aggiornamento professionale del personale in meno di un anno.
Da agosto — sottolinea — è ripresa l'attività ambulatoriale. Siamo in attesa della validazione igienico-sanitaria necessaria alla piena riattivazione del Centro procreazione medicalmente assistita e ai controlli del Centro nazionale trapianti. Saremo un punto di riferimento e un'eccellenza per i nostri utenti».
[…] Allegato alla denuncia c'è anche l'audio, registrato di nascosto, di quando i vertici del centro ammisero l'errore. «Mi confermarono che avevano scongelato una pipetta di vetro con sopra il nostro nome — afferma il papà — Dissero: qualcuno ha sbagliato a scriverlo. Non ci spieghiamo come possa essere avvenuto. Quel giorno lì c'eravate solo voi».
L'uomo ricorda anche un episodio: «Mia moglie chiese alla ginecologa che ci seguiva se l'embrione fosse davvero il nostro. La dottoressa le rispose con sufficienza: Non si preoccupi, lo trasferirò io».
2 - LE PROVETTE SCOMPARSE E I BUCHI NELLE CARTELLE QUEL CENTRO FUORI CONTROLLO
Estratto dell’articolo di Michele Bocci per “la Repubblica”
Quando gli ispettori sono entrati nel centro di Pma del San Paolo di Napoli, l'anno scorso, si sono trovati davanti «significative lacune, imprecisioni e carenze nella documentazione sanitaria, medica e biologica».
Tradotto: dati mancanti nelle cartelle cliniche, gruppi sanguigni e risultati di esami scritti a mano e talvolta non precisi, errori nei nomi, un elenco degli embrioni nel quale figurava materiale trasferito da tempo in altri ospedali e al quale si accedeva solo con la password di una professionista che all'epoca non lavorava più al San Paolo.
I tecnici di Centro nazionale trapianti e ministero alla Salute, inoltre, hanno contato 25 coppie con gruppi sanguigni compatibili con quello della bambina i cui genitori hanno fatto denuncia quando hanno scoperto che non è nata da un loro embrione.
[…] La loro conclusione è secca: «In considerazione degli elementi raccolti, il team ritiene che, allo stato attuale, la situazione di conformità del Centro Pma del San Paolo di Napoli, ai requisiti di qualità e sicurezza previsti dalle normative vigenti, non sia garantita». Il centro ha chiuso e non ha riaperto, anche se la Asl promette di essere pronta a ripartire.
LA STORIA DELLA COPPIA
L'ispezione è avvenuta il 30 e 31 luglio 2025. Il 19 giugno del 2020 la coppia aveva fatto un prelievo dal quale erano stati ottenuti sette embrioni. Il 24 giugno c'è stato il trasferimento di una blastocisti (stato avanzato dell'embrione) grazie alla quale c'è stata una gravidanza. Il primo figlio della coppia è nato il 9 marzo 2021. Nel gennaio 2024 marito e moglie si sono ripresentati al San Paolo per il trasferimento dei cinque embrioni ancora nella struttura.
Il primo transfer non ha avuto successo. Il 23 settembre ne è stato fatto un altro con due blastocisti, delle quali una è stata persa. Grazie all'altra è iniziata una gravidanza che si conclude il 3 giugno. Dopo poco si capirà, come scrivono gli ispettori, che la neonata ha «un gruppo sanguigno non compatibile con nessuno dei genitori».
Dovrebbero essere restati al San Paolo due embrioni congelati della coppia. Il condizionale è d'obbligo, visto che «nella cartella biologica dell'ultimo scongelamento e transfer ci sono errori e mancanze di firme (cognome del marito diverso in foglio 1 e 2, la codifica della coppia con doppia numerazione identificativa) in verità confondenti e capace d'indurre in errore», si legge nella relazione.
LA CONFUSIONE DEI DATI
Già nell'ottobre del 2021 il San Paolo era stato oggetto di un'ispezione e durante la nuova verifica si è fatto notare come molte cose in 3 anni non siano cambiate. «Pur avendo cambiato la modulistica, permangono errori di compilazione, mancanze di firme, di date, sussistono incongruenze, consensi non firmati, mancanze di codici identificativi della coppia e/o del ciclo: la tenuta della documentazione sanitaria non riporta una fedele e completa registrazione delle attività sanitarie espletate».
Spesso mancano nelle cartelle, soprattutto le più vecchie, gli esami di legge. «Nelle più recenti è presente una check list, senza specifica dell'esame e senza data né firma di chi ha effettuato il controllo».
MATERIALE BIOLOGICO
Gli ispettori hanno controllato il materiale biologico presente in uno dei contenitori per la crioconservazione. «Gli elenchi sono disponibili in una cartella solo in formato Excel, non ci sono presenti registri cartacei», scrivono. Manca una copia della cartella alla quale «si accede da un computer in cui sono da inserire le credenziali di una biologa che non è più in servizio presso il Centro di Pma».
La cosa più preoccupante è che sono state trovate «discrepanze» tra l'elenco del materiale crioconservato nel contenitore 1 e il controllo fatto il 30 e il 31. Riguardano una ventina di coppie. Iin più di un caso sono stati trovati nel file Excel riferimenti a embrioni non più presenti nella struttura ma trasferiti in altri ospedali.
EMBRIONI DISPERSI
Alla fine si è scoperto che tre blastociti di una coppia sono scomparsi. «Si tratta di un nuovo evento avverso grave». Dopo la verifica, il 6 agosto, il responsabile del Centro ha scritto di averli ritrovati. «Si prende atto della comunicazione, che non è possibile verificare». […]
