LA LUNGA CATENA DI ERRORI CHE HA PORTATO ALLA MORTE DEL PICCOLO DOMENICO, A CUI È STATO IMPIANTATO UN CUORE DANNEGGIATO - L'ORGANO, PRIMA DI ESSERE CONGELATO PER ERRORE, POTREBBE AVER SUBITO DEI DANNI DURANTE L'ESPIANTO, AVVENUTO A BOLZANO - A CAUSA DI UN ERRORE, UN ANESTETISTA HA SOMMINISTRATO SOLO DUE TERZI DI UNA DOSE DI UN FARMACO CHE PERMETTE AI MEDICI ESPIANTARE IL CUORE - LA CONFUSIONE CON IL GHIACCIO SECCO, CHE HA "BRUCIATO" L'ORGANO, IL CONTENITORE DA "PIC-NIC" UTILIZZATO PER IL TRASPORTO E IL MANCATO CONTROLLO DURANTE IL VIAGGIO VERSO NAPOLI...
Estratto dell'articolo di Michele Bocci per “la Repubblica”
Protocolli ignorati, fraintendimenti e un danno al cuore che potrebbe essere stato procurato quando l'organo era ancora nel torace del donatore, a causa del dosaggio sbagliato di un farmaco. Gli ispettori del ministero alla Salute e del Centro nazionale trapianti dopo aver visitato il Monaldi e l'ospedale di Bolzano sono rientrati a Roma all'inizio della settimana. Giovedì si sono riuniti con i vertici di ministero e Cnt per fare un primo punto su quello che hanno trovato e più avanti invieranno la relazione scritta.
Gli ispettori hanno parlato con il personale sanitario coinvolto nel prelievo e nella donazione e hanno analizzato i documenti. In questo modo sono arrivati alla conclusione, come già era noto, che c'è stata una lunga catena di errori, ma hanno anche illuminato alcuni aspetti rimasti fino ad ora in ombra e che potrebbero essere utili alla procura di Napoli.
BOX IN CUI E' STATO TRASPORTATO IL CUORE INNESTATO AL PICCOLO DOMENICO
Quello più eclatante riguarda la mattina del 23 dicembre a Bolzano. Era noto, perché lo hanno raccontato i chirurgi di Innsbruck giunti per prelevare fegato e reni, che a causa di una incisione troppo piccola da parte della cardiochirurga del Monaldi Gabriella Farina il sangue non è stato drenato correttamente e gli organi hanno iniziato a gonfiarsi.
Proprio il medico austriaco è dovuto intervenire per risolvere il problema. In quel momento, hanno chiarito appunto gli ispettori, un anestesista di Bolzano stava effettuando la cosiddetta cardioplegia, cioè somministrava un farmaco per fermare il battito, cosa necessaria per preservare il cuore prima di procedere con il prelievo. A causa del problema chirurgico, ha raccontato l'anestesista, la somministrazione è stata interrotta quando erano stati iniettati 600 cc di medicinale, cioè circa due terzi della dose necessaria, e non è più ripresa.
Non è chiaro se il medico abbia spiegato cosa era successo a Farina, se ci siano stati problemi di comunicazione o fraintendimenti. Gli ispettori, comunque, ritengono che quel dosaggio sbagliato potrebbe aver danneggiato il cuore, prima che fosse congelato per sbaglio. Solo gli esami sui tessuti disposti con l'autopsia, comunque, potranno chiarire i veri effetti di quella procedura sbagliata, che sull'organo non ha lasciato tracce visibili.
Gli ispettori hanno fatto un approfondimento sul ghiaccio secco. Come riportato anche nei verbali degli audit del Monaldi, a Farina e al collega è stato chiesto se volessero ghiaccio sterile o non sterile. La risposta è stata che andava bene anche il secondo. E qui ci sarebbe stato un fraintendimento, perché nella struttura altoatesina per ghiaccio non sterile si intenderebbe il ghiaccio secco (e non è chiaro perché).
DOMENICO - IL BAMBINO DI DUE ANNI A CUI E' STATO TRAPIANTATO UN CUORE BRUCIATO
Quello sterile invece è il ghiaccio normale ma ricavato da soluzione fisiologica. Se poi la sostanza, una volta portata in sala operatoria, doveva essere comunque riconosciuta dai medici, lo stabilirà la procura. Intanto quello che hanno scoperto gli ispettori rende bene il caos comunicativo che c'è stato a Bolzano.
È noto che i medici del Monaldi siano partiti con un contenitore per il trasporto di tipo un po' vecchio («un frigo da picnic», ha commentato qualcuno a Bolzano). Le linee guida, comunque, stabiliscono che durante il viaggio, se si ha un dispositivo senza termometro esterno e non si ha una sonda, come in questo caso, vanno controllate almeno una volta le condizioni dell'organo.
Questo non è stato fatto, altrimenti ci si sarebbe accorti già in aereo che il cuore era ghiacciato, e si sarebbe bloccato l'intervento di trapianto a Napoli. Sull'inizio dell'operazione prima che fosse esaminato l'organo del donatore, gli ispettori parlano di versioni contrastanti tra personale di sala ed équipe chirurgica.
COME SI TRASPORTA UN CUORE PER UN TRAPIANTO
In aggiunta, i tecnici hanno trovato al Monaldi varie irregolarità che non hanno direttamente a che fare con la vicenda del trapianto. Riguardano il rispetto di norme su estintori, uscite di sicurezza e aspetti strutturali vari. […]
